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新北市汐止區秀峰國小

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活動宣導

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114年起學生平安保險理賠申請書填寫範本及需檢附相關文件說明

申請學生保險理賠事宜請檢附:
1. 理賠申請書〈114.12版〉。
2. 診斷書正本〈影本請蓋關防〉。
3. 收據〈影本請蓋關防〉。
4. 保險金匯撥帳戶存摺影本。
5. 詳細記事之新式戶口名簿影本或詳細記事之3個月內戶籍謄本。
6. 申請書需被保險人(學生)及法定代理人(若為共同監護者,則父母雙方監護人皆需簽名)共同簽名。

* 如學生為未滿七歲之無行為能力人,應由法代/監護人代為簽名;如學生為七歲以上未滿十八歲之限制行為能力人,則由學生本人及法代/監護人親自簽名。
* 診斷書費及掛號費不理賠。
* 自付額500元以內不理賠。
* 同一事故看診2家醫院時,需附上兩家醫院之診斷書。

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